介護保険高額介護サービス費

高額介護サービス費について

同じ月に利用したサービスの利用者負担（1割または2割もしくは3割）の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、その合算額）が高額になり、上限額を超えたときは、超えた分が申請により払い戻されます。

高額介護サービス費の対象となる利用者負担は、保険給付の対象となるサービスの利用者負担額です。サービスの利用にあたって利用者が負担する居住費、食費、日常生活費等は含みません。また、福祉用具購入費・住宅改修費の利用者負担（1割または2割もしくは3割）や、支給限度額を超えたサービス費用も対象外です。

支給の対象となる方	個人の負担上限額（月額）	世帯の負担上限額（月額）
1.老齢福祉年金を受給されている方で、世帯全員が住民税非課税の方、あるいは生活保護を受給されている方	15,000円	15,000円
2.世帯全員が住民税非課税の方で、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方	15,000円	24,600円
3.世帯全員が住民税非課税の方で、上記2.の区分に属さない方	24,600円	24,600円
4.課税所得が380万円未満(年収約約770万円未満)の方	44,400円	44,400円
5.課税所得が380万円以上～690万円未満(年収約770万円以上～約1160万円未満）の方	93,000円	93,000円
6.課税所得が690万円以上(年収約1160万円以上)の方	140,100円	140,100円

「合計所得金額」は、地方税法に規定される合計所得金額から「租税措置法に規定される長期譲渡所得又は短期譲渡所得に係る特別控除額を控除」及び「公的年金等に係る雑所得を控除」した額となります。また、令和3年8月より、合計所得金額に給与所得が含まれている場合は、給与所得の金額から、10万円を控除します（控除後の金額が0円を下回る場合は0円とします）。

申請に必要なもの

• 高額介護サービス費支給申請書
• 振込先「金融機関名（支店名）、口座名義人のフリガナ、口座番号」を確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）
• 委任状　※本人以外の口座に振り込みを希望する場合のみ必要です。（押印必須）

申請書等様式

• 高額介護サービス費支給申請書（エクセル：18KB）
• 高額介護サービス費申請書（記載例）（エクセル：21KB）
• 委任状（ワード：33KB）※本人以外の口座に振り込みを希望する場合のみ必要です。（押印必須）
• 口座振替変更届（エクセル：54KB）

参考資料（国通知等）

• 令和3年度制度改正概要（厚生労働省リーフレット）（PDF：396KB）