第６号様式（第５条関係）
　	　	　	
　	子ども医療費助成金支給申請書	　	
　	年　　月　　日　	　	
　	　　さつま町長　様	　	
　		　	
　					申請者	住　所	　さつま町	　	
　						氏　名	　	　	　	㊞	　	
　						連絡先	　	　	　	　	　	
　	受給資格者氏名	　	　	　	診療月	年　　　　　月分	　	
　	◆ 子ども	　	
　	受給資格者証番号	氏名(フリガナ)	生年月日	受給資格者との続柄	　	
　	　	　	　(　　　　　　　　　　　)　	・　　・	　	　	
　	◆ 子どもの加入医療保険情報	　	
　	被保険者証	記号	　	　	　	番号	　	　	　	　	
　	被保険者氏名	　	　	　	保険者名称	　	　	　	　	
　											　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	医療機関等の証明		
	診療月	年　　　　　月分	患者氏名	　	　	　		
	療養の給付総点数	入院	　	点	療養の給付に係る　　一部負担金	入院	　	円		
		外来	　	点		外来	　	円		
	うち他方制度負担金	　	点	証明手数料の徴収	有（　　　　　　　円）・無		
	　　　　　年　　　月　　　日　	　	　	　	　	　	　		
	　	上記のとおり，一部負担金を領収しました。					　		
	　			医療機関等	所在地				　		
	　					名　称				　		
	　	　	　	　	　	氏　名	　	　	　	㊞		
注１　記名押印に代えて署名することができます。							
注２　医療機関等の証明欄は，医療機関等で記入してもらってください。					
　　　ただし，領収書を添付するときは記入の必要はありません。						
注３　診療の翌月から起算して６月以内に申請してください。						
注４　同一月分は，一回にまとめて申請してください。							
	（裏）							
	※市町村記入欄							
	区分	一部負担金	付加給付の額	他方制度に　　　　　よる負担額	自己負担額	証明手数料	支給決定額		
		Ａ	Ｂ	Ｃ	（Ａ－Ｂ－Ｃ）Ｄ	Ｅ	（Ｄ＋Ｅ）		
	入院	円	円	円	円	円	円		
	外来	円	円	円	円	円	円		
	計	円	円	円	円	円	円