第１号様式（第７条関係）
　　　　　　年　　　月　　　日
さつま町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　さつま町　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との関係　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

短期入所（ショートステイ）型利用申請書

　短期入所（ショートステイ）を利用したいので次のとおり申請します。
　なお、申請にあたり、町が所得状況及び住民基本台帳による世帯状況を調査すること及び調査結果について、委託助産所等へ情報を提供することに同意します。
母子健康
手帳番号	
	
利用者氏名		生年月日	年　　月　　日	
配偶者又は子の父親の氏名	
	生年月日	年　　月　　日	
子の氏名	
	性　別	出生時の体重	第　　子	
		男　女	ｇ		
出産施設名		
出産予定日	年　　月　　日	出産日	年　　月　　日	
退院予定日	年　　月　　日	退院日	年　　月　　日	
利用区分	□母子（□加算あり）　　　　　□産婦のみ	
利用する施設名		
利用希望期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
申請理由	

(添付書類)
1　母子健康手帳の写し
2　世帯全員の市町村民税非課税証明書(対象者が市町村民税非課税世帯に属する場合に限る。)
3　生活保護受給証明書(対象者が生活保護受給世帯に属する場合に限る。)