第１０号様式（第１１条関係）
短期入所（ショートステイ）型利用期間変更協議書	
母子健康
手帳番号		
利用者氏名	
	子の氏名	
	
利用区分		
利用期間	変　更　前	変　更　後	
	月　　　日　　から
月　　　日　　まで
（　　　　　日間）	月　　　日　　から
月　　　日　　まで
（　　　　　日間）	
変更を必要とする理由
（具体的に記入してください）		

上記のとおり、短期入所（ショートステイ）型の利用期間の変更について協議します。

　　　　　　　年　　　月　　　日　　
住　　　　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　委託助産所等
代　 表　 者

　さつま町長　　様

上記のとおり、短期入所（ショートステイ）型の利用期間の変更について同意します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
	
※　担当者欄
（母子の状況等）	

	
注　この協議書は、変更前の利用期間内に提出してください。