第１６号様式（別表関係）

さつま町産材出荷証明書（原木出荷者分）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

原木出荷者（住所）
　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　印

　下記の原木については，さつま町内より生産されたものであることを証明します。

納入量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
納入先		
納材品	樹種：
径級等：	
納入時期	　　年　　月　　日	
備考