第11号様式（第10条関係）

屋外広告物除却（滅失）届出書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

 　　さつま町長　　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　届出者　住所（事業所の所在地）（〒　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（事業所の名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

 　屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）を除却した（滅失した）ので，届け出ます。

許可年月日及び
許可番号	
 　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　号

表示又は設置の　　
期間	
 　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで

表示又は設置の
場所	
 　　　　　市　　　　　　町　　　　　　字　　　　　　　番地
 　　　　　郡　　　　　　村　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　　　　号

除却又は滅失し
た広告物の種類
及び数量	

種　類

	

数　量

 　　　　　　　　　　枚

 　　　　　　　　　　個

管理者

住所（〒　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

その他必要事項

	

	
備　　　　　　考
	１　この届出の際には，屋外広告物許可証を添えてください。
２　届出の別により，除却又は滅失のいずれかの文字を抹消してください。