第1号様式(第5条関係)

公の施設使用料減免承認申請書
年　　月　　日　　

　さつま町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先(　　　　　　　)

　次のとおり，公の施設使用料の減額(免除)を受けたいので，申請します。

施設の名称	　	
許可年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分から

年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分まで	
使用施設設備等	　	
減免を受けようとする理由	　	
※減免対象事由	　主催・共催・後援・所管・その他	
備考	　	

※減額(免除)の額	　割減額　　　　　　円・全額免除　　　　　　円	
※印欄は，記入しないでください。