第1号様式(第6条関係)

奨学資金貸与申請書
進学志望校		※全・定・通・単
※国・公・私立	学科名	科	※昼・夜	(　　　年４月入学)	
氏名	フリガナ	住所	フリガナ	
			(〒　　　－　　　　)　TEL　　　　　－　　　　　－

※　自宅・学生寮・下宿・その他(　　　　　　　　　)	
	年　　月　　日生（満　　　歳）			
生活保護世帯	※　世帯分離・同一世帯	家 族 住 所	フリガナ	
施設入居者	※　施設退所・施設通学		(〒　　　－　　　　)　TEL　　　　　－　　　　　－	
通学方法	※　自宅通学・自宅外通学			
貸与希望期間	年　　　月から　　　　　　　　年　　　月　まで　(　 　　年間)	
家庭状況(別居者は続柄を○で囲む。また専修学校在学中の者については高等・専門課程の別を明記のこと。)	
続柄	氏名	生年月日	年齢	所得の種類	在学学校	総収入・売上金(税込)万円	
					国・公・私立の別	学 校 名	学年		
1 父		※T・S・H	.   .											
2 母		※T・S・H	.   .											
3　本人		※S・H	.   .											
4		※T・S・H・R	.   .											
5		※T・S・H・R	.   .											
6		※T・S・H・R	.   .											
7		※T・S・H・R	.   .											
8		※T・S・H・R	.   .											
9		※T・S・H・R	.   .											
10		※T・S・H・R	.   .											
　※印の欄は該当するものを○で囲むこと。	収入額合計						

家族の生活状況及び奨学資金を必要とする理由	特別控除の内容	病名	
		病状	
		期間	
		療養場所	
	天災等による災害	原因	
		時期	
		災害内容	
		その他	
特記事項	※所得金額算定のため、障がいがある人がいる世帯はこの欄に障がいの等級などを記入すること。	
該当する場合は○で囲む。	市町村民税が非課税とされた世帯　　　市町村民税が減免された世帯	
本人の履歴	　　　　    年　　月　　　　　　　　　立　　　　　　　　　　小学校卒業	
	　　　　    年　　月　　　　　　　　　立　　　　　　　　　　中学校卒業・卒業見込	
	　　　　    年　　月　　　　　　　　　立　　　　　　　　　　　　　　入学	
	　　　　    年　　月　　　　　　　　　立　　　　　　　　　　　　　　卒業・卒業見込	
　さつま町の奨学生として採用のうえ、奨学資金を貸与してくださるよう申請します。

　　　　　    年　　月　　日

　本人　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　   (保護者)　 氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　さつま町教育委員会　様