第3号様式(第11条関係)

視聴覚ライブラリー機材等利用報告書

利用機関(団体)名	　	
利用責任者名	　	
利用期間	　	
利用機材	機材名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
利用教材	利用回数	対象人員	
		幼児	小学	中学	高校	青年	成人	合計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利用機材・教材の状況	　	
点検結果	　	
備考