第1号様式(第10条関係)

山崎交流館　使用許可申請書
年　　月　　日　　
　さつま町教育委員会　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先(　　　　　　　　)

　次のとおり　山崎交流館　を使用したいので，許可してくださるよう申請します。
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分から　

年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分まで　	
使用施設設備等	1　大ホール
2　舞台のみ
3　大会議室
4　小会議室
5　研修室(和室)	6　調理実習室
7　視聴覚室
8　図書室
9　冷暖房装置	
使用予定人員	　　　　　　　人	
主催・共催等の機関団体名	　	
入場料の有無	　有料(　　　円)　・　無料	
※
使用料	(施設　　　円・冷暖房　　　円)合計　　　　円	
※
使用料減免適用	　全額　免除
　一部の額(免除・5割減額)	承認・不承認	
備考	　	

※印欄は，記入しないでください。