第11号様式（第14条関係）
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備　設置届出書
変電設備
蓄電池設備

年　　月　　日
　さつま町消防本部消防長　様
届出者　住　所
連絡先
氏　名	
防火対象物	所在地	（電話　　－　　　　）	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
 届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	Kw
AH・セル	
	着工（予定）年月日	年　月　日	竣工（予定）年月日	年　月　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者の氏名		
工事施行者	住所	（連絡先）	
	氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考1　法人にあっては，その名称，代表者名，主たる事務所の所在地を記入すること。
2　電圧欄には，変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
3　全出力又は定格容量の欄には，急速充電設備，燃料電池発電設備，発電設備又
は変電設備にあっては全出力を，蓄電池設備にあっては定格容量を記入するこ
と。
4　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
5　※印の欄は記入しないこと。
6　当該設備の設計図書を添付すること。