第２号様式（第１２条関係）
年　　月　　日
さつま町消防署長　様
建物名称
所在地
電話
関係者(職)氏名　　　　　　　　　　　　　
（建物の所有者，占有者または管理者）

改修（計画）報告書

年　　月　　日付けで交付を受けた立入検査結果通知書に基づく違反指摘事項は，次のとおり改修（計画）しました。

施設・事業所名称		
指摘
番号	違反指摘事項に対する具体的な改修内容又は計画	※改修(計画)
年月日	

			

			
※　報告書提出時に改修されているものは，改修された年月日，改修されていないものは，改修予定の年月日を記入すること。
この『改修（計画）報告書』は必ず提出してください。提出されない場合は，消防法の規定による措置を取ることがあります。