第10号様式（第14条関係）
炉・暖房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備
乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機　設置届出書
火花を生ずる設備・放電加工機

年　　月　　日　
　さつま町消防本部消防長　様
届出者　　住所
（電話　　－  　　　）
氏名　　　　　　　　　　　	

防火対象物	
所在地	
（電話　　－　　　　　）	

名称	
	
主要用途	

設置場所	
用途	
	
床面積	
㎡	
消防用設備等	

	
構造	
	
階層	
／	

届出設備	
設備の種類	

	
着工（予定）年月日	
年　 月　 日 	
竣工（予定）年月日	
年　 月　 日	

設備の概要	

	
使用する燃料・
熱源・加工液	
種類	
使用量	

	

	
安全装置	

取扱責任者氏名	

工事施行者	
住所	
（電話　　－　　　　　）	

氏名	

※受付欄	
※経過欄	

	

　　　備考 1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　 　　　2　階層欄には，屋外に設置する設備にあっては，「屋外」と記入すること。
　　　　 　　3　設備の種類欄には，鉄鋼溶解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等と記入すること。
　　　 　　　4　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　　　 　5　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては，使用量欄には1時間当たりの入力を記入すること。この際，電気を熱源とする設備にあっては，1キロワットを860キロカロリーに換算すること。
　　　　　　 6　※印の欄は記入しないこと。
　　　　　　 7　当該設備の設計図書を添付すること。