第19号様式(第29条関係)
り災証明申請書
年　　月　　日　
　さつま町消防署　消防署長　　　　様

申請者(り災した人)　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
代理人(窓口に来た人)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係　　　　　　　　
（※）法人の場合は，原則として記名押印が必要です。
法人以外でも，本人（代表者）が手書きしない場合は，記名押印が必要です。

下記の火災により，り災したことを証明願います。	
証明事項	り災した日時	年　　　月　　　日　　　　時　　　分ごろ	
	り災した場所	薩摩郡さつま町	
	り災した物件	□建物　　□家財　　□その他(　　　　　　　　　　)	
	申請者とり災した物件との関係	□所有者　□管理者　□占有者　□担保権者　□その他(　　　)	
提出先	□　保険会社(　　　通)　　　　□　官公署(　　　通)
□　金融関係(　　　通)　　　　□　勤務先(　　　通)
□　その他(　　　　　　)(　　　通)	合計	通　	
受付	　さつま町消防署　警防係
年　　月　　日　
　り災証明第　　　　　号
　減免適用　　□有　□無
　調定番号　　　　　号	備考	　	
　※　二本線から上の欄を記入し，該当する□にレをつけて下さい。
　※　代理人が申請する場合は委任状が必要です。ただし代理人が血族二親等及び消防対象物の勤務者である場合は必要ありません。
　※　本人確認のため，免許証等(ご本人を確認できる物)をご提示頂く場合があります。