第１号様式（第３条関係）

年　　月　　日

婚活サポーター事業結婚仲人名簿登録申請書

さつま町長　　　　　　　　　様

さつま町婚活サポーター事業結婚仲人設置要綱第３条の規定に基づき，名簿登録されますよう下記のとおり申請します。

記

【個人登録】
ふりがな
氏　　名		
年齢	

住　　所		
連絡先		携帯		

【団体登録】
ふりがな
団体名		
		
ふりがな
代表者名		
年齢		
				
住　　所		
連絡先		携帯		
構成員	別紙のとおり	

別紙
婚活サポーター事業結婚仲人名簿（団体登録用）

【団体名】		
	氏　　名	年齢	住　　所	
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