（表面）
第４号様式（第８条関係）
　　年　　月　　日
さつま町長　様
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業利用変更（廃止）申請書

　　　　年　　月　　日付けで申請した，さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業について，申請内容に変更が生じた（利用する必要がなくなった）ので，届け出ます。

記

１　申請内容に変更が生じた場合（変更の箇所のみ記載してください）
ふりがな		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
利用者氏名				
		年　　齢	　　　　歳	
住　　　所	〒

TEL　　　　（　　　）	
家族構成	氏　　名	続柄	生年月日	備　考（連絡先等）	

					
					
主治医	病院名
電話番号
医師名	
サービス内容	＊該当するサービス内容に○印をつけてください
■身体介護に関すること
１　身体の清潔の保持等の援助　　　　　　２　その他必要な身体の介護
■生活援助に関すること
１　調理　　　　　２　生活必需品の買い物　　　　３　衣類の洗濯，補修
４　住居等の清掃，整理整頓　　　　　　　　　　　５　その他必要な家事
■通院等乗降介助に関すること
１　通院，交通や公共機関の利用等の援助　２　その他（　　　　　　　　　　）
　■訪問入浴介護
　■福祉用具貸与
　■福祉用具購入	
事業所

	訪問介護（　　　　　　　　　　），訪問入浴介護（　　　　　　　　　　　　　）
福祉用具貸与・購入（　　　　　　　　　　　　　　　）

（裏面）

２　事業を利用する必要がなくなった場合
＜理由＞　次のなかから選んで下さい。
　　ア　申請者が入院することとなった
　　イ　申請者が亡くなった
　　ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）