第２号様式（第５条関係）
意　　見　　書
ふりがな		生年
月日	　　　　年　　　月　　　日生	
氏　　名				
住　　所		
病　　名		
注意事項等		

上記の者は，一般に認められている医学的知見に基づき，がん末期だと判断できる。

さつま町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医　師　名　　　　　　 　　　　　　　　　　   ㊞