第９号様式（第１５条関係）
年　　月　　日

委任状

さつま町長　様

　私は，下記の者を代理人と定め，さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業利用料（　　　年　　月分～　　年　　月分）として，さつま町から支払われる利用料の助成金の請求及び受領に関する一切の権限を委任するので，請求書記載の口座に振り込み願います。

記

委　任　者

住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受　領　者

住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理者名