第8号様式(第15条関係)
さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業実施報告書
　(　　　　　　　　　　　　　　)様分

	サービス区分	利用回数	所要額	公費額	利用者負担額	
年　　月分	身体介護	回	円	円	円	
	生活援助	回	円	円	円	
	通院等乗降介助	回	円	円	円	
	入浴介護	回	円	円	円	
	福祉用具貸与	日	円	円	円	
	福祉用具購入	―	円	円	円	

※　複数のサービスを組み合わせて利用している場合で，サービスの区分ごとに記載することが困難なときは，主として利用していたサービスの区分欄にまとめて記入してください。
※　1月毎に記入してください。

　　年　　月　　日

　上記のとおりサービス提供を受けました。

利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　年　　月　　日

　上記のとおりサービス提供を実施しました。

サービス提供事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
裏面に実施確認あり

実施確認
・訪問介護及び訪問入浴介護
　下記のカレンダーに，サービスを行った日にA～Dを記入してください。
　(主として利用した内容のものを記入してください。)
　A身体介護　　B生活援助　　C通院等乗降介助　　D入浴介護
　　　　年　　　月分
　(記入例)
1日
A		

1日	2日	3日	4日	5日	6日	7日	
8日	9日	10日	11日	12日	13日	14日	
15日	16日	17日	18日	19日	20日	21日	
22日	23日	24日	25日	26日	27日	28日	
29日	30日	31日					

・福祉用具貸与(　　年　　月分)
　利用月の貸与期間がわかるように記入してください。
福祉用具種類	期間	
	　　月　　日～　　月　　日	
	　　月　　日～　　月　　日	
	　　月　　日～　　月　　日	

・福祉用具購入(　　年　　月　　日)
　福祉用具種類(　　　　　　　　　　　　　金額：　　　　　　　　円)
　自己負担額　(　　　　　　　　　　円)　領収書の写しを添付してください。
・医師の意見等に係る費用(　　年　　月　　日)　領収書の写しを添付してください。

―　確認欄(ここから下は記載しないでください。)―
・利用決定通知(　期間・内容　　　　　　　　　　　　　)
・金額　　　　　　　円／月　(自己負担額　　　　　　円)
・確認日　　　年　　月　　日