第７号様式（第１５条関係）

　　年　　月　　日
さつま町長　様
　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業費助成金交付請求書

　　　年　　月　　日付けで利用決定のありました，さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業の助成金（　　年　　月分～　　年　　月分）を交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　利用者　　　　　　　　　　　　　　　　様分

３　振込口座
銀　行　名	本・支店名	種　目	口　座　番　号	
		１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
金融機関コード	店舗コード									
															
　　　　　ふ　り　が　な		
　　　　口　座　名　義　人		

　＊　利用されたサービスの実施報告書（第８号様式）を添付してください。
　＊　委任状（第９号様式）を添付してください。