第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日　
　　　さつま町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　　)　

さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業利用申請書
　下記のとおり，さつま町若年者在宅ターミナルケア支援事業を利用したいので，申請します。
記
ふりがな		生年月日	年　　　月　　　日　	
利用者氏名				
		年齢	　　　　歳	
住所	〒

TEL　　　　(　　　)　　　　	
家族構成	氏名	続柄	生年月日	備考(連絡先等)	

					
					
主治医	病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
医師名	
利用開始予定日	　　　　年　　月　　日	
認定書類	医師の意見書等に係る費用【有(　　　　　　　　円)・無】	
サービス内容	＊該当するサービス内容に○印をつけて下さい
　■身体介護に関すること
　　1　身体の清潔の保持等の援助　　　　　　　2　その他必要な身体の介護
　■生活援助に関すること
　　1　調理　　　　　　2　生活必需品の買い物　　　　3　衣類の洗濯，補修
　　4　住居等の清掃，整理整頓　　　　　　　　　　　　5　その他必要な家事
　■通院等乗降介助に関すること
　　1　通院，交通や公共機関の利用等の援助　2　その他(　　　　　　　　　　　)
　■訪問入浴介護
　■福祉用具貸与(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　■福祉用具購入(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事業所名	訪問介護(　　　　　　　　　　　　　)，訪問入浴介護(　　　　　　　　　　　　)
福祉用具貸与・購入(　　　　　　　　　　　　)	
公的制度受給状況	障害者手帳　　　(有・無)　　　小児慢性特定疾病医療費助成　　　(有・無)	
＊　「末期がん」であることが確認できる医師の意見書(第2号様式)等を添付してください。