第５号様式(第７条関係)
年　　月　　日　
　
さつま町帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

　さつま町長　上野　俊市　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　帯状疱疹予防接種費用助成金の交付を受けたいので，さつま町帯状疱疹予防接種費用助成金交付要綱第７条の規定に基づき，下記のとおり申請します。また，助成金を下記の口座に振り込み願います。

記
被接種者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	さつま町	
医療機関名	　	
種別(該当するワクチンの□にレを記入してください)	助成回数(該当する□にレを記入してください。)	接種日	①接種費用	②基準額	③交付決定額(①②のいずれか低い額)	
□帯状疱疹ワクチン
（生ワクチン）	☐ １回目	年　月　日	円	4,000円	円	
□帯状疱疹ワクチン
（不活化ワクチン）	☐ １回目	年　月　日	円	10,000円	円	
	☐ ２回目	年　月　日	円	10,000円	円	
交付決定額合計	　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金の振込先(記入欄に相違があると振込ができませんので注意して記入してください。)
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
支所・出張所	
口座種別	普通・当座・貯蓄	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※医療機関発行の領収書原本
※振込先口座がわかるもの(通帳の写し)