第５号様式（第８条関係）
年　　月　　日
さつま町長　様

さつま町高齢者元気度アップ・ポイント事業参加登録申請書

私は，さつま町高齢者元気度アップ・ポイント事業の活動に参加したいので，下記のとおり登録を申請します。

記

被保険者番号		
住所	さつま町	
フリガナ		
氏名		
生年月日（年齢）	年　　　月　　　日　（　　　歳）　	
電話番号	　     　　　　―　　　　　　　　―　　　　　	

振替依頼預金口座	金融機関名	銀行　金庫 

農協　組合 	　	支店

支所	
	預金の種類	普通預金　・　当座預金		
	口座番号									
	フリガナ			
	口座名義人			
私に支払われるさつま町高齢者元気度アップ・ポイント事業交付金については，上記の預金口座に振り込んでくださるようお願いします。

　　※　振込先の預金口座は，申請者本人名義の預金口座を記載してください。

※　本書に記載いただいた個人情報については，高齢者元気度アップ・ポイント事業に関する以外に利用いたしません。