第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日
さつま町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

さつま町高齢者元気度アップ・ポイント事業活動登録申請書

さつま町高齢者元気度アップ・ポイント事業の活動団体として登録を受けたいので，以下のとおり申請します。
フリガナ		
団体名		
	法人
形態	1.任意団体　2.ＮＰＯ法人　3.社会福祉法人　4.社団法人
5.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

登
録
申
請
活
動
概
要	活動
内容	
	
	活動
区分
(種類)	１．健康増進活動　　２．介護予防活動　　３．地域貢献学習等活動	
		１．社会参加活動　　２．（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	活動
人数	　　　　　　　名	活動人数のうち
６５歳以上の者	　　　　　　名	
	概要	
活動時期	１．定　期　・毎日　　・週　　回　　・月　　回
　　　　　　１回当たり　　時間　　分	
			２．不定期　
１回当たり　　時間　　分	
		主な活動場　　所		
		参加者数	（１回当り）
　　　人	年間開催予定回数	延べ
　　　回	年間延べ
参加者数	　　　　人	
※ポイントシール等管理者職・氏名	職
フリガナ
氏名	住　所		
		連絡先	　　　　―　　　　―	
　　※添付書類（以下の書類に○をつけてください。添付は任意です。）
１会員名簿　２会報　３ちらし　４会則　５その他（　　　　　　　　　　　）
※「ポイントシール等の管理者」には，ポイントシール等を適切に管理保管する責任者を記載してください。