介護保険申請書ダウンロード

介護認定関係

介護保険（要介護・要支援）認定申請書 (PDFファイル: 269.4KB)

介護保険（要介護・要支援）認定申請書 (Excelファイル: 38.4KB)

介護保険（要介護・要支援）認定区分変更申請書 (PDFファイル: 262.0KB)

介護保険（要介護・要支援）認定区分変更申請書 (Excelファイル: 31.8KB)

要介護認定情報提供申請書 (PDFファイル: 143.6KB)

要介護認定情報提供申請書 (Wordファイル: 38.5KB)

要介護・要支援認定取り下げ申請書 (PDFファイル: 72.5KB)

要介護・要支援認定取り下げ申請書 (Wordファイル: 20.4KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 27.2KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 14.7KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 27.8KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 33.5KB)

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 32.6KB)

負担限度額（食費・居住費）

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 140.6KB)

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 23.2KB)

高額介護サービス費

高額介護サービス費支給申請書 (Excelファイル: 18.2KB)

住所地特例

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Excelファイル: 14.5KB)

住宅改修

1．償還払い

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 69.5KB)

住宅改修用見積様式 (Excelファイル: 14.6KB)

住宅改修費支給申請書（償還払い用） (Wordファイル: 55.0KB)

住宅改修費支給申請チェックシート (Wordファイル: 24.0KB)

2．受領委任払い

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 69.5KB)

住宅改修用見積様式 (Excelファイル: 14.6KB)

住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 47.5KB)

住宅改修費支給申請チェックシート (Wordファイル: 24.0KB)

特定福祉用具購入

1．償還払い

特定福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (Wordファイル: 54.5KB)

特定福祉用具購入費支給申請チェックシート (Wordファイル: 24.2KB)

2．受領委任払い

特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 48.5KB)

特定福祉用具購入費支給申請チェックシート (Wordファイル: 24.2KB)

その他

送付先変更届 (Excelファイル: 19.3KB)

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 32.5KB)